Sie haben sich zu einer Vorstellung oder Behandlung Ihres Kindes in unserer Praxis entschlossen. Für die Behandlung in unserer Praxis benötigen wir die schriftliche Einwilligung aller Sorgeberechtigten, d.h. in der Regel beider Eltern:
Sorgerechtsnachweise hochladen:
Ich wurde darüber informiert, dass die Behandlung in der Praxis die Einwilligung aller Sorgeberechtigten erfordert. Sofern noch nicht geschehen, werde ich mich mit anderen Sorgeberechtigten in Verbindung setzen, sie über die heutige Vorstellung informieren und die nötige Einwilligung einholen. Sollte dies nicht möglich sein, werde ich die Praxis darüber informieren und das weitere Vorgehen vereinbaren.
Ich bestätige hiermit zudem, dass aktuell keine parallele Behandlung in einer Kinder- oder Jugendpsychiatrischen Institutsambulanz, dem Werner-Otto-Institut oder des Institutes Flehmig erfolgt. Sollte eine parallele Behandlung eintreten, werden wir dies der Praxis unmittelbar mitteilen.
Unterschrift Sorgeberechtigte(r)
Unterschrift Patientin/Patient
Unterschrift Sorgeberechtigte(r)
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
Liebe Sorgeberechtigte, Liebe PatientInnen,
Die Speicherung, Nutzung und Verarbeitung personenbezogener Daten sind ohne Einwilligung der Betroffenen oder deren gesetzlichen Vertretern nicht zulässig. Grundsätzlich besteht das Recht auf Löschung, Auskunft und Widerspruch im Rahmen der für den Gesundheitsbereich geltenden besonderen gesetzlichen Bestimmungen. Insbesondere bedarf die Kommunikation per Telefon und E-Mail und der Datenaustausch per Fax und SMS einer ausdrücklichen Zustimmung, da sie potenziell abgefangen und mitgelesen werden kann.
Ich willige mit meiner Unterschrift ein, dass die Praxis personenbezogene Daten erhebt, speichert und verarbeitet.
Ich willige mit meiner Unterschrift ein, dass mir die Praxis per E-Mail, Telefon, Fax oder SMS-Informationen inklusive personenbezogener Daten und Terminbestätigungen übersendet.
Ich willige in die Rahmenbedingungen der Videosprechstunde ein.
Ich bin darüber informiert, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen kann.
Unterschrift Sorgeberechtigte:r
Unterschrift Patientin/Patient
Vorbehandlungen, Schweigepflichtentbindung und Befunde
Liebe Sorgeberechtigte, Liebe PatientInnen,
um Parallelbehandlungen zu vermeiden und die Diagnostik, Beratung und Behandlung in unserer Praxis so effektiv wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um die Angabe der ÄrztInnen und Behandlungseinrichtungen, an denen Ihr Kind seit Beginn dieses Quartals behandelt oder wiedervorgestellt wurde.
Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit durch entsprechende Markierung, ob Sie eine gegenseitige Schweigepflichtentbindung (SPE) mit dem BehandlerIn erteilen, oder/und ob wir Vorbefunde für Sie anfordern sollen (Befundanforderung beinhaltet Schweigepflichtentbindung).
Wenn Sie einen Befund vorliegen haben, können Sie ihn hier hochladen:
Einverständniserklärung
Ich erkläre mich bei entsprechender Markierung mit der Mitteilung der bei mir/meinem Kind erhobenen Befunde an die interkulturelle Versorgungspraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie einverstanden.
Ich erkläre mich bei entsprechender Markierung mit der gegenseitigen Schweigepflichtentbindung des Vorbehandler:in und der interkulturelle Versorgungspraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie einverstanden.
Unterschrift Sorgeberechtigte:r
Unterschrift Patientin/Patient
