Anmeldung

Lieber Anmelder, liebe Anmelderin,

wir freuen uns über Ihr Interesse an einem Termin in unserer Praxis.

Bitte verwenden Sie für die Anmeldung das nachfolgende Formular, füllen es so weit Sie können aus und schicken es ab. Wir kommen über die hinterlegte E-Mail Adresse mit einem Terminvorschlag auf Sie zu.

Sollten Sie mit dem Ausfüllen des Anmeldebogens Schwierigkeiten haben, kommen Sie gern zu unseren Sprechzeiten in die Praxis: Montag bis Freitag 9:00-12:00 Uhr und Dienstag 14:00-16:00 Uhr. Wir helfen Ihnen gern. Vergessen Sie bitte nicht, bei der persönlichen Vorstellung die Versichertenkarte des Kindes bzw. Jugendlichen mitzubringen.

Mit freundlichen Grüßen,

Ihr Praxisteam

Behandlungsvertrag

Sehr geehrte Sorgeberechtigte,

Sie haben sich zu einer Vorstellung oder Behandlung Ihres Kindes in unserer Praxis entschlossen. Für die Behandlung in unserer Praxis benötigen wir die schriftliche Einwilligung aller Sorgeberechtigten, d.h. in der Regel beider Eltern:

§1687 BGB: Ausübung der gemeinsamen Sorge bei getrennt lebenden Eltern

a):“Leben Eltern, denen die elterliche Sorge gemeinsam zusteht, nicht nur vorübergehend getrennt, sind bei Entscheidungen in Angelegenheiten, deren Regelung für das Kind von erheblicher Bedeutung ist, ihr gegenseitiges Einvernehmen erforderlich.“

Grund der Anmeldung
Bitte beschreiben Sie in ein paar Sätzen den Grund der Anmeldung, damit wir das Erstgespräch so gut wie möglich vorbereiten können.

Anmelder:in

Kontaktdaten

Telefon:

E-Mail:

Name, Vorname Patient/Patientin

Geburtsdatum

Geschlecht des Patienten/der Patientin:
weiblichmännlichdivers

Name, Vorname der Mutter

Geburtsdatum

Name, Vorname des Vaters

Geburtsdatum

Sorgerechtsnachweise hochladen:

Ich wurde darüber informiert, dass die Behandlung in der Praxis die Einwilligung aller Sorgeberechtigten erfordert. Sofern noch nicht geschehen, werde ich mich mit anderen Sorgeberechtigten in Verbindung setzen, sie über die heutige Vorstellung informieren und die nötige Einwilligung einholen. Sollte dies nicht möglich sein, werde ich die Praxis darüber informieren und das weitere Vorgehen vereinbaren.

Ich bestätige hiermit zudem, dass aktuell keine parallele Behandlung in einer Kinder- oder Jugendpsychiatrischen Institutsambulanz, dem Werner-Otto-Institut oder des Institutes Flehmig erfolgt. Sollte eine parallele Behandlung eintreten, werden wir dies der Praxis unmittelbar mitteilen.


Unterschrift Sorgeberechtigte(r)	Unterschrift Patientin/Patient



Unterschrift Sorgeberechtigte(r)

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Liebe Sorgeberechtigte, Liebe PatientInnen,

Die Speicherung, Nutzung und Verarbeitung personenbezogener Daten sind ohne Einwilligung der Betroffenen oder deren gesetzlichen Vertretern nicht zulässig. Grundsätzlich besteht das Recht auf Löschung, Auskunft und Widerspruch im Rahmen der für den Gesundheitsbereich geltenden besonderen gesetzlichen Bestimmungen. Insbesondere bedarf die Kommunikation per Telefon und E-Mail und der Datenaustausch per Fax und SMS einer ausdrücklichen Zustimmung, da sie potenziell abgefangen und mitgelesen werden kann.

Ich willige mit meiner Unterschrift ein, dass die Praxis personenbezogene Daten erhebt, speichert und verarbeitet.

Ich willige mit meiner Unterschrift ein, dass mir die Praxis per E-Mail, Telefon, Fax oder SMS-Informationen inklusive personenbezogener Daten und Terminbestätigungen übersendet.

Ich willige in die Rahmenbedingungen der Videosprechstunde ein.

Ich bin darüber informiert, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen kann.

Unterschrift Sorgeberechtigte:r

Unterschrift Patientin/Patient

Vorbehandlungen, Schweigepflichtentbindung und Befunde

Liebe Sorgeberechtigte, Liebe PatientInnen,

um Parallelbehandlungen zu vermeiden und die Diagnostik, Beratung und Behandlung in unserer Praxis so effektiv wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um die Angabe der ÄrztInnen und Behandlungseinrichtungen, an denen Ihr Kind seit Beginn dieses Quartals behandelt oder wiedervorgestellt wurde.

Wenn Sie einen Befund vorliegen haben, können Sie ihn hier hochladen:

Kinderärztinnen

Kinder und Ärzte Dres.med. Heinemeyer u. BrockmeyerAndere:

Kinder- und JugendpsychiaterInnen:

Kinder- und JugendpsychotherapeutInnen:

Ergo/Logo/Heilpädagogik/Frühförderung:

KJP Institutsambulanz/MVZ/Tagesklinik/Klinik:

Asklepios PIA/TK Standort OsdorfAndere

Befunde, Arztberichte bzw. Ergebnisse der Diagnostik bitte ich zu übermitteln

an

Einverständniserklärung

Ich erkläre mich bei entsprechender Markierung mit der Mitteilung der bei mir/meinem Kind erhobenen Befunde an die interkulturelle Versorgungspraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie einverstanden.

Ich erkläre mich bei entsprechender Markierung mit der gegenseitigen Schweigepflichtentbindung des Vorbehandler:in und der interkulturelle Versorgungspraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie einverstanden.

Unterschrift Sorgeberechtigte:r

Unterschrift Patientin/Patient